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-2013年6月28日在市十四届人大常委会第十二次会议上 淄博市卫生局局长 张鲁辛
发布时间：2013-06-30 16:43:07 文章来源：淄博人大 文章作者：淄博人大
主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
我受市政府委托，向本次市人大常委会会议报告全市基层卫生机构综合配套改革工作情况，请予审议。
根据国家、省深化医药体制改革总体部署和要求，我市自2010年3月起在全市镇村两级医疗机构全面推行基本药物制度，并探索建立公益性的基层运行新机制，三年来，历经基本药物推行、乡镇卫生院体制转换、基层医改回头看三个阶段，全市基层医疗卫生机构综合配套改革的初级目标业已实现，基层卫生服务的内涵进一步丰富，服务的可及性、有效性和公平性进一步提高，向人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了坚实的一步。现将工作情况报告如下：
一、工作开展情况
2010年，随着全市新农合制度的建立和完善以及镇村卫生机构的规范化建设的不断推进，基层卫生事业快速发展。但是，基层陈旧的管理体制、市场化运作模式、趋利性管理机制、重医轻防、超范围执业、不规范诊疗用药等问题也日趋突出，无法满足群众的医疗保健需求，发展方向亟待调整。针对这些矛盾和问题，根据上级医改政策要求，市政府先后出台了《关于全市基层医疗机构实施基本药物制度的指导意见》、《关于基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》、《淄博市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等文件，依次推开各项改革。
（一）试点先行，全力推进基层医疗机构基本药物全覆盖
自2010年3月15起，在全市90处乡镇卫生院全部试行基本药物制度。各区县按照国家基本药物目录（2009版）和省增补目录品种（共523种），实行全省网上统一采购、配送，并实行零差率销售，由此造成的亏损由市、县财政予以补齐，初步建立了基层用药的采购、供应、使用、监管新机制。2011年5月起，将基本药物制度推进落实到全市规划内村卫生室，同时建立区县财政对实施基药村卫生室的补助机制，按服务人口人均10元标准核定补助经费。截至2012年底，全市规划内2847处村卫生室全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售。
（二）建立乡镇卫生院公益性管理体制，强化镇村卫生管理一体化
乡镇卫生院作为公益性事业单位，主要提供基本医疗和基本公共卫生服务，由区县卫生局统一管理。编制部门遵循实行总量控制、集中管理、统筹使用、动态调整原则，按照1-1.5‰的比例核定卫生院编制4128人，并依此为依据进行人员聘用和经费拨付。同时，政府负责保障卫生院基本建设、设备购置、人员经费、承担的公共卫生服务业务经费等，并将经费纳入市县财政年度预算。
对实施基本药物、承担公共卫生服务的村卫生室，按照基药补助、基本公共卫生项目补助、一般诊疗费收入三条途径进行筹资，确保村卫生室在新机制下平稳运行。目前，符合条件的村卫生室按辖区内服务人口人均20元标准核定补助经费，通过年度绩效考核后确定补助数额并发放。
（三）实行全员聘用和竞争上岗，建立规范的绩效考核机制
乡镇卫生院在核定的编制范围内，按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三类，合理设置岗位数目。通过考试、考核等方式竞争上岗，实行全员聘用制。在全市第一轮竞聘中，90处乡镇卫生院竞聘上岗3670人，分流非正式人员423人，妥善安置落聘人员209人。从2011年9月起，建立以聘用合同和岗位职责为依据，以工作量、工作质量、群众满意度为重点的考核指标体系，实行区县对基层卫生单位“双考核、双挂钩”考核方式，奖励性绩效工资所占比重不低于40%。绩效考核以来，卫生院人均工资由原来的30628元/年提高到38513元/年，充分调动了卫生机构和医务人员的工作积极性。
（四）加大财政投入，持续推进基层医疗卫生服务体系建设
2010年改革以来，市政府持续加大对基层医疗机构人、财、物投入和建设，有力地保障基层医疗机构职能转换和公益性发展方向，截止2013年3月底，市县财政累计拨付基本公共卫生服务经费1.06亿元；拨付基层医疗机构经常性收支差额和专项补助资金3.06亿元。2012年全市农村卫生财政投入达到3.09亿元，其中，乡镇卫生院人员经费2.04亿元，基本公共卫生服务业务经费6372万元，比改革前的2009年同比分别增长240%、184%、775%。在政府投入支持下，全市26处乡镇卫生院和1268处村卫生室完成了改造升级，14处乡镇卫生院建设项目正在进行中。截止2013年3月，已规范化培训全科医师27名，118名全科医师完成转岗培训，累计培训乡镇卫生院人员1356名，培训乡村医生6282名。
二、基层医改工作成效
具体成效体现在如下几个方面：
（一）基层医疗机构运行新机制初步建立，基层卫生发展步入健康轨道
通过推进综合改革，建立了政府主导的管理体制，稳定长效的补偿机制、规范的用人机制和绩效考核分配机制，搭建起崭新的基层医疗卫生服务平台，维护公益性、调动积极性、保障可持续性的基层医疗卫生机构运行新机制基本确立，长期以来形成的“以药养医”机制得到根治，基层医疗机构在新的定位和形势下步入健康发展轨道。
（二）基层医疗卫生服务模式发生积极转变
通过进一步明确乡镇卫生院功能定位，建立公共卫生服务长效保障机制，推动基层卫生机构从坐等行医向上门服务转变，从重医轻防向防治并重转变，从滥用药物向规范使用基药转变，从盲目扩张向科学规划、提升质量转变。
（三）群众受益率全面提高，社会效益日趋明显
2012年，全市乡镇卫生院及村卫生室共提供门诊服务1614万人次，住院患者9.2万人次，同比增长12%和6.2%。通过基药的统一采购，卫生院药价平均下降45%，次均门诊费用和次均住院费用同比下降28.7%和10.8%，实施基本药物的惠民让利已累计达到3亿元。同时，新农合在乡镇卫生院的门诊报销比例达到50%，住院费用报销比例达到85%。让广大农民群众从享受基本医疗、基本药物、基本公共卫生服务项目和新农合服务中获得实实在在的实惠。
（四）基本公共卫生服务均等化持续推进
以基层医疗机构为主体实施了11项基本公共卫生服务项目，截止目前，全市已建立居民电子健康档案320万份，建档率75.74%；0-6岁儿童系统化管理率80%；孕产妇产前健康管理率86.4%；高血压、糖尿病、重性精神病人规范化管理人数分别达到34.4万人、7万人、1.01万人，全部超过省定指标。实施6项重大公共卫生项目，全市共为38574名适宜人群补种乙肝疫苗；为5924例贫困白内障患者实施复明手术；对462处农村饮用水工程进行常规水质监测；为85492名农村孕产妇发放补助4274.6万元；为66363名农村孕早期妇女发放叶酸29.84万瓶；完成农村妇女乳腺癌、宫颈癌筛查21847人和18209人。通过基层疾病预防体系的重建，全面落实妇幼保健以及急性传染病、慢性病、精神疾病、老年病的早期预防干预，从源头上解决群众的健康问题。
（五）强化了村卫生室的公益地位
基层医改赋予村卫生室基本公共卫生服务和基本医疗职能，承担新农合服务。目前，不论村卫生室产权性质如何，均按提供的服务量和质量予以考核和补助，村卫生室的收入渠道也由原来的药品利润收入变为政府购买服务和一般诊疗费，其公益性明显增强。卫生院和村卫生室职能、财政补助方式、诊疗标准的一致性为镇村卫生一体化管理创造了前所未有的条件。
三、基层医改存在的矛盾和问题
三年来的实践证明，我市基层医改的方向正确，路径清晰，措施得力，效果明显，符合医药卫生事业发展内在规律，符合人民群众的愿望和要求。但是，由于基层基础十分薄弱，加之医疗行业的特殊性等原因，基层医疗卫生机构在发展中还存在着许多矛盾和问题，必须下大力气予以解决。
（一）新机制运行尚不完善，存在摇摆和反复的风险
由于区县级财政状况不均衡，少数区县对基层医疗机构的财政补助采取专项补助和公共卫生服务补助捆绑式进行，并且，受经济形势的影响，极易发生预算资金不能及时足额到位情形。其次，全员聘用与合同管理刚刚运行，岗位目标管理还不够规范。基层工作人员的绩效考核存在一些困难。
（二）基层服务能力不足，影响了群众医疗保健的可及性、有效性
虽然在乡镇卫生院和村级服务平台上，已实现“医疗、医药、医保”三医联动机制，但是由于人才、技术、管理资源的缺乏，目前，基层提供的基本医疗和公共卫生服务只能是最基本的。在人力资源结构中，不仅缺乏高学历、高职称的技术人才，更缺乏实用性的临床、中医、公共卫生、医技等方面的专业人员，全市目前正在培养的全科医师也仅为145名。另外，基层公共卫生队伍规模整体偏小，学历层次低，服务技能与理论水平不能适应医改要求。因此，尽管基层医改力度大、财政投入增加，部分缓解了看病难、看病贵问题，但群众对基层医疗机构的信任度仍不高，基层医改的社会效应还不能充分体现出来。
（三）农村三级医疗卫生网络的网底亟待加强
村卫生室是农村卫生三级网的网底，乡医是直接给农民提供医疗预防保健的第一责任人。但是，目前情况下，村卫生室及乡村医生仍处在分散个体经营状态，由卫生院代行管理职责，无法实现规范高效的管理，而且，乡医队伍老化，医改后收入下降导致积极性不高，引发了一些不稳定情绪。因此，随着城镇化进程推进和医改的不断深入，必须建立政府主导的乡村（社区）医生队伍管理新机制，实行镇村卫生一体化管理。
四、下一步打算
“十二五”医改规划把巩固完善基本药物制度和基层运行新机制确定为今后四年的医改三大重点任务之一，因此，下一步，我们要针对矛盾问题，加大工作力度，落实切实可行措施，进一步推动基层医改完善与成熟。
（一）巩固推进基本药物制度
贯彻落实2012年版《国家基本药物目录》和省增补目录、省常用品种目录，在二级以上医院全面推行基本药物制度。加强基层医务人员基药使用培训，严格招标采购供应，提高基药的覆盖面。严格临床使用监督和不良反应监测，确保群众用药安全。
（二）进一步完善基层运行新机制
针对“财政投入、聘约制管理、院长任期目标责任制、绩效考核”等关键环节，抓好整改落实。强化医改目标责任制和综合目标考核，确保各区县对基层卫生机制的经常性投入机制持续稳定。严格执行既定的聘约制管理，推进院长任期目标责任制。适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得，优绩优酬，充分调动职工的工作积极性。
（三）加强基层医疗机构人才培养和基础设施建设
建立适应农村卫生发展的人才考录机制和紧缺人才招聘机制，加强全科医师、中医师培养，强化在岗继续医学教育。借助对口帮扶工程，大力实施基层实用型人才临床研修工程。继续加强未达标卫生院和村卫生室标准化建设。加快推进基层医疗机构卫生信息化工程。开展基层医疗机构清理整顿，打击非法行医，维护医疗秩序。
（四）建立乡村医生准入退出制度，加强乡医队伍建设
以乡村医生“聘任制、工资制、养老保险制”和“统一行政管理、统一业务服务、统一公共卫生职责、统一基本药物、统一经济管理”等三制、五统一为主体，落实镇村卫生一体化管理。建立乡村（社区）医师准入和退出机制，制定乡村（社区）医师考录管理办法。加强从业者在岗考核，确保工作质量和服务水平。研究探索财政支持的乡村医生养老保险制度，提高乡村医生养老保险待遇水平，稳定乡村医生队伍。
主任、各位副主任、秘书长、各位委员，基层医疗卫生机构综合配套改革，是新形势下卫生工作的必由之路。我们将在市委的正确领导下，在市人大指导和监督下，进一步强化工作措施，完善工作机制，为建设殷实和谐的经济文化强市做出新的贡献。
以上汇报，请审议。谢谢！
我受市政府委托，向本次市人大常委会会议报告全市基层卫生机构综合配套改革工作情况，请予审议。
根据国家、省深化医药体制改革总体部署和要求，我市自2010年3月起在全市镇村两级医疗机构全面推行基本药物制度，并探索建立公益性的基层运行新机制，三年来，历经基本药物推行、乡镇卫生院体制转换、基层医改回头看三个阶段，全市基层医疗卫生机构综合配套改革的初级目标业已实现，基层卫生服务的内涵进一步丰富，服务的可及性、有效性和公平性进一步提高，向人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了坚实的一步。现将工作情况报告如下：
一、工作开展情况
2010年，随着全市新农合制度的建立和完善以及镇村卫生机构的规范化建设的不断推进，基层卫生事业快速发展。但是，基层陈旧的管理体制、市场化运作模式、趋利性管理机制、重医轻防、超范围执业、不规范诊疗用药等问题也日趋突出，无法满足群众的医疗保健需求，发展方向亟待调整。针对这些矛盾和问题，根据上级医改政策要求，市政府先后出台了《关于全市基层医疗机构实施基本药物制度的指导意见》、《关于基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》、《淄博市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等文件，依次推开各项改革。
（一）试点先行，全力推进基层医疗机构基本药物全覆盖
自2010年3月15起，在全市90处乡镇卫生院全部试行基本药物制度。各区县按照国家基本药物目录（2009版）和省增补目录品种（共523种），实行全省网上统一采购、配送，并实行零差率销售，由此造成的亏损由市、县财政予以补齐，初步建立了基层用药的采购、供应、使用、监管新机制。2011年5月起，将基本药物制度推进落实到全市规划内村卫生室，同时建立区县财政对实施基药村卫生室的补助机制，按服务人口人均10元标准核定补助经费。截至2012年底，全市规划内2847处村卫生室全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售。
（二）建立乡镇卫生院公益性管理体制，强化镇村卫生管理一体化
乡镇卫生院作为公益性事业单位，主要提供基本医疗和基本公共卫生服务，由区县卫生局统一管理。编制部门遵循实行总量控制、集中管理、统筹使用、动态调整原则，按照1-1.5‰的比例核定卫生院编制4128人，并依此为依据进行人员聘用和经费拨付。同时，政府负责保障卫生院基本建设、设备购置、人员经费、承担的公共卫生服务业务经费等，并将经费纳入市县财政年度预算。
对实施基本药物、承担公共卫生服务的村卫生室，按照基药补助、基本公共卫生项目补助、一般诊疗费收入三条途径进行筹资，确保村卫生室在新机制下平稳运行。目前，符合条件的村卫生室按辖区内服务人口人均20元标准核定补助经费，通过年度绩效考核后确定补助数额并发放。
（三）实行全员聘用和竞争上岗，建立规范的绩效考核机制
乡镇卫生院在核定的编制范围内，按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三类，合理设置岗位数目。通过考试、考核等方式竞争上岗，实行全员聘用制。在全市第一轮竞聘中，90处乡镇卫生院竞聘上岗3670人，分流非正式人员423人，妥善安置落聘人员209人。从2011年9月起，建立以聘用合同和岗位职责为依据，以工作量、工作质量、群众满意度为重点的考核指标体系，实行区县对基层卫生单位“双考核、双挂钩”考核方式，奖励性绩效工资所占比重不低于40%。绩效考核以来，卫生院人均工资由原来的30628元/年提高到38513元/年，充分调动了卫生机构和医务人员的工作积极性。
（四）加大财政投入，持续推进基层医疗卫生服务体系建设
2010年改革以来，市政府持续加大对基层医疗机构人、财、物投入和建设，有力地保障基层医疗机构职能转换和公益性发展方向，截止2013年3月底，市县财政累计拨付基本公共卫生服务经费1.06亿元；拨付基层医疗机构经常性收支差额和专项补助资金3.06亿元。2012年全市农村卫生财政投入达到3.09亿元，其中，乡镇卫生院人员经费2.04亿元，基本公共卫生服务业务经费6372万元，比改革前的2009年同比分别增长240%、184%、775%。在政府投入支持下，全市26处乡镇卫生院和1268处村卫生室完成了改造升级，14处乡镇卫生院建设项目正在进行中。截止2013年3月，已规范化培训全科医师27名，118名全科医师完成转岗培训，累计培训乡镇卫生院人员1356名，培训乡村医生6282名。
二、基层医改工作成效
具体成效体现在如下几个方面：
（一）基层医疗机构运行新机制初步建立，基层卫生发展步入健康轨道
通过推进综合改革，建立了政府主导的管理体制，稳定长效的补偿机制、规范的用人机制和绩效考核分配机制，搭建起崭新的基层医疗卫生服务平台，维护公益性、调动积极性、保障可持续性的基层医疗卫生机构运行新机制基本确立，长期以来形成的“以药养医”机制得到根治，基层医疗机构在新的定位和形势下步入健康发展轨道。
（二）基层医疗卫生服务模式发生积极转变
通过进一步明确乡镇卫生院功能定位，建立公共卫生服务长效保障机制，推动基层卫生机构从坐等行医向上门服务转变，从重医轻防向防治并重转变，从滥用药物向规范使用基药转变，从盲目扩张向科学规划、提升质量转变。
（三）群众受益率全面提高，社会效益日趋明显
2012年，全市乡镇卫生院及村卫生室共提供门诊服务1614万人次，住院患者9.2万人次，同比增长12%和6.2%。通过基药的统一采购，卫生院药价平均下降45%，次均门诊费用和次均住院费用同比下降28.7%和10.8%，实施基本药物的惠民让利已累计达到3亿元。同时，新农合在乡镇卫生院的门诊报销比例达到50%，住院费用报销比例达到85%。让广大农民群众从享受基本医疗、基本药物、基本公共卫生服务项目和新农合服务中获得实实在在的实惠。
（四）基本公共卫生服务均等化持续推进
以基层医疗机构为主体实施了11项基本公共卫生服务项目，截止目前，全市已建立居民电子健康档案320万份，建档率75.74%；0-6岁儿童系统化管理率80%；孕产妇产前健康管理率86.4%；高血压、糖尿病、重性精神病人规范化管理人数分别达到34.4万人、7万人、1.01万人，全部超过省定指标。实施6项重大公共卫生项目，全市共为38574名适宜人群补种乙肝疫苗；为5924例贫困白内障患者实施复明手术；对462处农村饮用水工程进行常规水质监测；为85492名农村孕产妇发放补助4274.6万元；为66363名农村孕早期妇女发放叶酸29.84万瓶；完成农村妇女乳腺癌、宫颈癌筛查21847人和18209人。通过基层疾病预防体系的重建，全面落实妇幼保健以及急性传染病、慢性病、精神疾病、老年病的早期预防干预，从源头上解决群众的健康问题。
（五）强化了村卫生室的公益地位
基层医改赋予村卫生室基本公共卫生服务和基本医疗职能，承担新农合服务。目前，不论村卫生室产权性质如何，均按提供的服务量和质量予以考核和补助，村卫生室的收入渠道也由原来的药品利润收入变为政府购买服务和一般诊疗费，其公益性明显增强。卫生院和村卫生室职能、财政补助方式、诊疗标准的一致性为镇村卫生一体化管理创造了前所未有的条件。
三、基层医改存在的矛盾和问题
三年来的实践证明，我市基层医改的方向正确，路径清晰，措施得力，效果明显，符合医药卫生事业发展内在规律，符合人民群众的愿望和要求。但是，由于基层基础十分薄弱，加之医疗行业的特殊性等原因，基层医疗卫生机构在发展中还存在着许多矛盾和问题，必须下大力气予以解决。
（一）新机制运行尚不完善，存在摇摆和反复的风险
由于区县级财政状况不均衡，少数区县对基层医疗机构的财政补助采取专项补助和公共卫生服务补助捆绑式进行，并且，受经济形势的影响，极易发生预算资金不能及时足额到位情形。其次，全员聘用与合同管理刚刚运行，岗位目标管理还不够规范。基层工作人员的绩效考核存在一些困难。
（二）基层服务能力不足，影响了群众医疗保健的可及性、有效性
虽然在乡镇卫生院和村级服务平台上，已实现“医疗、医药、医保”三医联动机制，但是由于人才、技术、管理资源的缺乏，目前，基层提供的基本医疗和公共卫生服务只能是最基本的。在人力资源结构中，不仅缺乏高学历、高职称的技术人才，更缺乏实用性的临床、中医、公共卫生、医技等方面的专业人员，全市目前正在培养的全科医师也仅为145名。另外，基层公共卫生队伍规模整体偏小，学历层次低，服务技能与理论水平不能适应医改要求。因此，尽管基层医改力度大、财政投入增加，部分缓解了看病难、看病贵问题，但群众对基层医疗机构的信任度仍不高，基层医改的社会效应还不能充分体现出来。
（三）农村三级医疗卫生网络的网底亟待加强
村卫生室是农村卫生三级网的网底，乡医是直接给农民提供医疗预防保健的第一责任人。但是，目前情况下，村卫生室及乡村医生仍处在分散个体经营状态，由卫生院代行管理职责，无法实现规范高效的管理，而且，乡医队伍老化，医改后收入下降导致积极性不高，引发了一些不稳定情绪。因此，随着城镇化进程推进和医改的不断深入，必须建立政府主导的乡村（社区）医生队伍管理新机制，实行镇村卫生一体化管理。
四、下一步打算
“十二五”医改规划把巩固完善基本药物制度和基层运行新机制确定为今后四年的医改三大重点任务之一，因此，下一步，我们要针对矛盾问题，加大工作力度，落实切实可行措施，进一步推动基层医改完善与成熟。
（一）巩固推进基本药物制度
贯彻落实2012年版《国家基本药物目录》和省增补目录、省常用品种目录，在二级以上医院全面推行基本药物制度。加强基层医务人员基药使用培训，严格招标采购供应，提高基药的覆盖面。严格临床使用监督和不良反应监测，确保群众用药安全。
（二）进一步完善基层运行新机制
针对“财政投入、聘约制管理、院长任期目标责任制、绩效考核”等关键环节，抓好整改落实。强化医改目标责任制和综合目标考核，确保各区县对基层卫生机制的经常性投入机制持续稳定。严格执行既定的聘约制管理，推进院长任期目标责任制。适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得，优绩优酬，充分调动职工的工作积极性。
（三）加强基层医疗机构人才培养和基础设施建设
建立适应农村卫生发展的人才考录机制和紧缺人才招聘机制，加强全科医师、中医师培养，强化在岗继续医学教育。借助对口帮扶工程，大力实施基层实用型人才临床研修工程。继续加强未达标卫生院和村卫生室标准化建设。加快推进基层医疗机构卫生信息化工程。开展基层医疗机构清理整顿，打击非法行医，维护医疗秩序。
（四）建立乡村医生准入退出制度，加强乡医队伍建设
以乡村医生“聘任制、工资制、养老保险制”和“统一行政管理、统一业务服务、统一公共卫生职责、统一基本药物、统一经济管理”等三制、五统一为主体，落实镇村卫生一体化管理。建立乡村（社区）医师准入和退出机制，制定乡村（社区）医师考录管理办法。加强从业者在岗考核，确保工作质量和服务水平。研究探索财政支持的乡村医生养老保险制度，提高乡村医生养老保险待遇水平，稳定乡村医生队伍。
主任、各位副主任、秘书长、各位委员，基层医疗卫生机构综合配套改革，是新形势下卫生工作的必由之路。我们将在市委的正确领导下，在市人大指导和监督下，进一步强化工作措施，完善工作机制，为建设殷实和谐的经济文化强市做出新的贡献。
以上汇报，请审议。谢谢！
